医院绩效咨询新知，作者刘雨阳，陈贵梅等
医保支付方式改革是世界性难题。年，美国卫生保健支出占GDP的比例高达17.7%，人均预期寿命世界排名第40位。高昂的医疗卫生费用与不成正比的健康产出是以美国为例的世界各国医疗卫生系统面临的共性问题。从注重服务数量转向注重服务质量和价值成为各国医保支付制度改革的基本理念。利用总额控制优势，将总额预付与按病种分值付费相结合在德国、日本、澳大利亚等国的实践取得了较好成效。为确保医保基金安全,提高医保购买性价比,近年来我国稳步推进按病种、床日、人头等付费方式改革。总额预算下按病种分值付费通过发挥医保战略性购买作用，推动医保精细化管理，引导规范医疗服务行为，是我国医保支付方式改革的新亮点。学界基于医方角度和以试点地区方案设计为例就病种分值付费政策设计的优化及实施效果宏观评价进行了诸多研究，也有学者探讨了按病种分值付费对分级诊疗的影响，而较为系统地定量评价实施效果的研究不多。
年，安徽省芜湖市就城镇职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）支付方式改革在全省率先开展“区域总额预算下按病种分值付费”实践探索,建立了“总额控制、病种赋值、月预结算及年终决算”的病种分值结算模式。基本做法:①总额预算。根据上年度医保基金收支以及实际医疗服务需求，确定所辖区域内本年度预算总额。②病种赋值。根据ICD-10标准及手术、非手术分类，筛选出病种，并根据各病种近3年平均费用,组织专家评定分值。③月预结算。月度预结算住院医疗费用=该医疗机构当月病种结算分值x当月分值单价-月度住院医疗费用个人负担超控制比例扣减金额。④年终决算。根据当年度住院预算总额及风险调剂金结余、年度分值总和及系列考核结果等确定最终结算费用。鉴于芜湖市试点至今尚未对效果进行评估，本研究对芜湖市总额预算下按病种分值付费效果进行定量评估，旨在为进一步优化制度设计提供参考依据。
1资料来源与方法
1.1资料来源
借助事先设计的数据采集量表，由系统工程师从芜湖市医保信息系统管理平台采集基于职工医保住院原始数据的统计汇总资料（-年），包括医保基金筹资与支出、住院例数、按病种分值结算例数及病种总分值、特例单议数等统计汇总资料。资料收集时间为年8月14-24日。
1.2研究方法
本次评估要回答的问题是区域总额预算下的按病种分值付费的效果。鉴于’效果”一词是抽象概念,评估小组在充分讨论基础上,结合文献复习和资料获取的可操作性，基于医保管理方视角对效果”一词进行具体化并确定效果评估的5个维度和16个指标，邀请医保研究领域5名专家和2名政策设计者基于焦点小组座谈，最终确定从“分值付费预算总额、医保基金安全性、住院服务流向及政策实施进展”4个维度及11项具体指标对效果”进行定量化评估。
2结果
2.1按病种分值付费年度预算总额及变化趋势
5年来，虽然按病种分值付费年度预算占医保基金筹资总额比例呈下降趋势，由年50.4%下降到年45.7%（见图1），但是按病种分值付费年度预算总额绝对值保持稳步增长，由年4.29亿元增长到年5.19亿元，年平均增长4.87%。
2.2医保基金支出及分布
-年间，职工医保基金年度实际支出占筹资总额比例除年低于70%外，其他年度在74.2%-79.0%间（见图1）。5年间，各年度按病种分值付费年度预算总额与实际支出差值均为正值，提示各年度分值付费预算总额均有一定结余（结余额度在.42-.11万元之间）。-年间，各年度医保基金支付总额中支付市域内医疗机构比例保持较高水平（在84.8%-89.6%间），但呈下降趋势,年占比84.8%;支付市域外医疗机构占比呈上升趋势，由年10.4%±升到年15.2%。
2.3住院率及住院流向
除年职工医保年住院率达18.4%,-年职工医保年住院率稳定在15.5%-15.9%间。同时，市域内住院比例保持在高水平（90%以上），但呈逐年下降趋势，由年99.7%下降到年93.3%（见图2），相对应的市域外住院比例则由年的0.3%逐年上升到年的6.7%。
2.4按病种分值付费实施进展
-年间，在市域内医疗机构住院结算总例数中按病种分值付费结算例数占比在97.4%-98.0%之间，医院按病种分值付费结算例数占比在82.9%-86.0%之间（见图3）。从年度病种总分值分布看,-医院结算分值占总分值比例在84.1%-90.6%之间，且呈现增长趋势。见表1.
特例单议例数指实际治疗费用超过该病种分值对应费用50%时，由医疗机构向医保经办机构申请特例单议以重新评审确定病种分值的病例，在制度推进过程中其占分值结算总例数比例在5年间呈现先下降后上升的趋势，由年5.1%±升到年9.4%,且特例单议病例分值占总分值比例由年6.3%±升到年22.9%。见图4。
3讨论
3.1按病种分值付费年度总额预算较为合理
在众多支付方式改革中，总额控制一直是各统筹地区采取的核心办法。总额控制对于遏制医疗费用不合理增长、促进医疗机构行为自我约束、确保医保基金安全发挥了一定的作用。“强化总量”的管理思路可使医保经办机构由被动转主动，促进医疗机构由原先“分蛋糕”转变为“抢蛋糕”，有利于增强其成本核算意识,更加注重内涵式发展,符合医疗机构现代化管理需求。芜湖市实施区域总额预算下按病种分值付费制度,5年来，年度预算总额与实际支出做到了收支平衡，略有结余,提示按病种分值付费年度预算总额确定较为合理，为制度的实施奠定了较好基础。需要